Обзор отвечает на вопрос, какие методы психотерапии ПТСР подтверждены доказательствами и как выстроить последовательность помощи. Авторы сводят разные подходы к общему трёхэтапному алгоритму — стабилизация, проработка травмы, интеграция — и по данным метаанализов относят к наиболее эффективным сфокусированную на травме КПТ и ДПДГ, тогда как стресс-дебрифинг прямо называют небезопасным и повышающим риск развития ПТСР. Текст полезен как карта методов и противопоказаний, но часть числовых данных в опубликованной версии искажена, а вывод о ДБТ внутренне противоречив.
Практические выводы
- Единый алгоритм помощи из трёх этапов: стабилизация и безопасность, проработка травмы, интеграция и реабилитация; конкретные методы различаются техниками, но не порядком шагов.
- Стресс-дебрифинг по современным данным не имеет доказательств эффективности и назван небезопасным: он повышает риск развития ПТСР.
- По кокрейновскому обзору (70 РКИ, 4761 пациент) индивидуальная ТФ-КПТ и ДПДГ превосходят КПТ, не сфокусированную на травме.
- У психотерапии ПТСР есть список противопоказаний — от отсутствия мотивации и вторичной выгоды до опьянения ПАВ и острого психотического состояния.
- У экспозиции в виртуальной реальности названы ограничения: вестибулярные реакции, сухость глаз и риск утяжеления нехимических зависимостей.
ТФ-КПТ и ДПДГ как доказательная основа психотерапии ПТСР: обзор методов и трёхэтапный алгоритм помощи
Авторы: Васильева А.В., Караваева Т.А., Радионов Д.С.
Оригинал: Психотерапия посттравматического стрессового расстройства — интеграция опыта чрезвычайной ситуации
Год и выпуск: Консультативная психология и психотерапия, 2023, том 31, № 3, с. 47–68
DOI: 10.17759/cpp.2023310303
Кому и для какого вопроса пригодится
Обзор адресован прежде всего клиническому психологу и психотерапевту, работающему с последствиями чрезвычайных ситуаций и боевой травмы, и отвечает на вопрос: какие методы помощи при ПТСР опираются на доказательства, в какой последовательности они применяются и когда психотерапию начинать нельзя.
Специалисту образования он полезен в другой роли — как ориентир в границах компетенции. Из текста видно, что речь идёт о лечении клинически диагностированного расстройства, что у психотерапии ПТСР есть формальный перечень противопоказаний и что один из исторически популярных приёмов ранней помощи — групповой стресс-дебрифинг сразу после события — сегодня прямо признан небезопасным. Это тот случай, когда знание обзора помогает не сделать лишнего и вовремя передать человека профильному специалисту.
Отдельная ценность — сжатая карта методов с их названиями, длительностью и различиями, по которой можно понять, о чём идёт речь в направлении или в заключении коллеги: ТФ-КПТ, когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция, нарративная экспозиционная терапия, ДПДГ, ДБТ.
Что именно изучали
Это не эмпирическое исследование с выборкой, а аналитический обзор литературы. Авторы ставили целью определить базовые принципы и ведущие методы психотерапии ПТСР, сформулировать алгоритм психотерапевтических интервенций и раскрыть содержание его этапов.
Процедура поиска описана так: поиск в электронных базах PubMed, EMBASE, MEDLINE, РИНЦ и Кокрейновской библиотеке по заглавию, аннотации и ключевым словам, отбор по фильтру релевантности с предпочтением работ последних пяти лет. В анализ включались обзоры опубликованных метаанализов, результаты рандомизированных контролируемых исследований и систематические обзоры с таблицами доказательств. Формальных критериев включения и исключения, числа найденных и отобранных публикаций, а также процедуры оценки качества источников авторы не приводят — то есть это нарративный обзор, а не систематический по методологии PRISMA.
Мотив работы авторы называют прямо: несмотря на обилие публикаций, в отечественной практике нет чётких представлений об эффективных подходах, а методы без доказательной базы — в том числе способные ухудшить состояние пациента — продолжают применяться и рекомендоваться.
Что обнаружили
- Разные школы психотерапии ПТСР, при всех концептуальных различиях, укладываются в единый трёхэтапный алгоритм. Первый этап — стабилизация и повышение психологической устойчивости: изоляция от психотравмирующего фактора, обеспечение безопасности, формирование терапевтического альянса, информационно-психологическая поддержка и знакомство пострадавшего с проявлениями ПТСР и возможными триггерами. Второй — проработка травмы: работа с дезадаптивными убеждениями, чувствами стыда и вины выжившего, экспозиционные методы с постепенно нарастающей конфронтацией и постоянной оценкой по шкале «эффективность/безопасность», переработка воспоминаний методом ДПДГ. Третий — интеграция и посттравматический личностный рост: поддерживающая индивидуальная или групповая терапия, реинтеграция в социум с привлечением семьи, снижение внутренней стигмы, профилактика рецидивов.
- Стресс-дебрифинг, разработанный J. Mitchell в 1983 году для работников аварийно-спасательных служб, на современном этапе не имеет доказательных данных об эффективности; авторы подчёркивают его небезопасность и повышение риска развития ПТСР у пострадавших. Это прямой разворот относительно практики, которая десятилетиями считалась стандартом ранней помощи.
- По кокрейновскому обзору J. Bisson с соавторами, охватившему 70 РКИ с суммарной выборкой 4761 пациента с диагностированным ПТСР, индивидуальная ТФ-КПТ и ДПДГ оказались эффективнее когнитивно-поведенческой терапии, не сфокусированной на травме: стандартизированная разность средних –1,62 (28 исследований, n = 1256) и –1,17 (6 исследований, n = 183) соответственно.
- ДПДГ, по совокупным данным метаанализов, превосходит ТФ-КПТ в снижении интрузивной симптоматики, но слабее влияет на симптомы возбуждения и эмоциональной дисрегуляции. Метод описан как индивидуальный, длительностью 6–12 встреч, которые могут идти ежедневно.
- Типовая длительность ТФ-КПТ — 15–18 встреч, распределённых между тремя фазами: стабилизация (4–13 встреч), переработка (2–6), интеграция и консолидация (2–8). Пролонгированная экспозиция и нарративная экспозиционная терапия занимают по 4–10 встреч; последняя активно используется в работе с беженцами.
- Экспозиция с применением технологий виртуальной реальности показала эффективность в метаанализах последних лет (S. Heo с соавт., 2022; I. van Loenen с соавт., 2022), но её широкому внедрению мешают, по данным Park M.J. с соавторами, реакции вестибулярного аппарата, сухость глаз и высокий риск утяжеления нехимических зависимостей, включая игровую.
- Нейровизуализационные исследования связывают редукцию симптомов после экспозиции и ТФ-КПТ с повышением активности дорсальной префронтальной коры, торможением левой миндалины и вентромедиальной префронтальной активацией. Авторы сами называют такие исследования немногочисленными.
- По психодинамическим методам систематических данных об эффективности при ПТСР в литературе нет: публикации представлены преимущественно описаниями клинических случаев и теоретическими обзорами. Авторы отмечают известный из клинического опыта риск утяжеления симптоматики при подходах, основанных на конфронтации.
- Психотерапия ПТСР имеет развёрнутый перечень противопоказаний: неготовность раскрывать переживания, преобладание отрицания, отсутствие мотивации к изменениям и вторичная выгода от симптоматики, низкая межличностная сенситивность, невозможность соблюдать сеттинг, трудности вербализации, выраженные негативизм или ригидность, состояние опьянения ПАВ, острое психотическое состояние.
Что из этого следует — и не следует
Авторы делают вывод, что наиболее эффективным методом признаётся ТФ-КПТ, что подкреплено метаанализами и РКИ и служит основанием для включения метода в клинические рекомендации; эффективность показали также экспозиционная терапия и ДПДГ, а дальнейшее изучение ДБТ они называют перспективным. Практически ценная часть — не рейтинг методов, а сам алгоритм: последовательность «сначала безопасность и стабилизация, только потом проработка травмы» одинакова для всех подходов, и нарушение этого порядка — самостоятельный риск.
Чего обзор не даёт. Он не является систематическим обзором и не содержит собственного количественного синтеза: все числовые оценки заимствованы из чужих метаанализов, поэтому читать их следует как ссылку, а не как результат этой работы. Сравнительные величины эффекта получены на клинических выборках взрослых пациентов с диагностированным ПТСР — переносить их на субклинические состояния, на детей и на работу школьного психолога оснований нет. Описания методов даны на уровне назначения и логики, а не протокола: научиться по ним проводить экспозицию или ДПДГ нельзя, и авторы такой задачи не ставят.
Отдельно о качестве изложения — это нужно сверить по оригиналу. В опубликованном тексте числовые данные кокрейновского обзора приведены с потерями: уровень значимости записан как «p 0,001» без знака неравенства, а в доверительном интервале для ДПДГ пропущен знак минуса у верхней границы («от 2,04 до –0,30» вместо ожидаемого –2,04). Кроме того, утверждение о ДБТ внутренне противоречиво: в тексте сказано, что метод имеет «наибольшее число эмпирических данных» и «доказанную эффективность по снижению числа суицидальных попыток» у пациентов с ПТСР, тогда как в заключении его изучение названо лишь перспективным; при этом сама ДБТ разрабатывалась М. Линехан для пограничного расстройства личности, и данные о снижении суицидальных попыток относятся прежде всего к этой популяции. Утверждать на основании этого текста доказанную эффективность ДБТ именно при ПТСР нельзя.
Оригинал: Психотерапия ПТСР — интеграция опыта чрезвычайной ситуации //Психологическая газета