Аналитический обзор исследований эффективности модели ранней помощи DIRFloortime — первая часть работы, вторая посвящена ESDM. Автор разбирает восемь ключевых исследований, включая два рандомизированных контролируемых, и заключает, что модель может считаться научно обоснованной практикой; при этом в самом строгом из разобранных исследований различий по стандартным языковым шкалам между группами не обнаружено, а речевые результаты получены при повторном анализе других показателей. Главная практическая часть — перечень условий, при которых достигались описанные результаты: занятия не реже двух раз в неделю, регулярное обучение родителей, два-три часа ежедневного игрового взаимодействия дома, междисциплинарная команда, длительность от года, начало в 24–59 месяцев. Обзор не систематический, и единственное российское исследование в нём — работа самого автора.
Практические выводы
- Во всех разобранных исследованиях действующим звеном было обучение родителей — от часа в месяц до двух часов в неделю с специалистом.
- Объём домашней части в исследованиях — около 14–15 часов игрового взаимодействия в неделю, то есть два-три часа в день короткими сессиями.
- В рандомизированном исследовании Casenhiser группы различались по вовлечённости, инициативе и совместному вниманию, но не по стандартным языковым шкалам.
- Систематические обзоры 2020 и 2023 годов (9 и 12 исследований) фиксируют положительное влияние и отсутствие побочных эффектов, но требуют работ с большей методической строгостью.
- Возраст начала в исследованиях — 24–59 месяцев, длительность вмешательства — от года и более.
Доказательная база DIRFloortime: сильная сторона — обучение родителей игровому взаимодействию, слабая — речевые результаты и отсутствие российских исследований
Авторы: Романовский Н.В.
Оригинал: Анализ доказательной базы эффективности моделей ранней помощи: DIRFloortime и ESDM. Часть 1. Модель DIRFloortime
Год и выпуск: 2023, № 4
Кому и для какого вопроса пригодится
Специалисту ранней помощи и психологу, который консультирует родителей ребёнка 2–5 лет с РАС и должен объяснить, что стоит за названием DIRFloortime и в каком виде этот подход изучался. Практическая ценность обзора та же, что и у его второй части про ESDM: не общий вывод о доказательности, а перечень условий, при которых результаты вообще получались. Автор прямо формулирует задачу — дать основание судить, соответствует ли предлагаемая семье практика своему эмпирически проверенному первоисточнику, и заметить расхождения, если они есть.
Вводная часть статьи полезна и сама по себе: в ней компактно изложено устройство подхода — что означают три буквы аббревиатуры и на чём он стоит теоретически.
Что именно изучали
Автор оценивал научно-практическую обоснованность модели методом теоретического анализа опубликованных исследований эффективности. Источники поиска — eLIBRARY.RU, КиберЛенинка, PubMed, ResearchGate и доступные в России печатные издания; включались рандомизированные контролируемые исследования, а также работы другого дизайна, оценённые автором как практически значимые, и систематические обзоры.
Сам подход описан так. DIR — это диагностика и программа помощи, построенная на отношениях и учитывающая уровень развития ребёнка, его восприятие, моторику, эмоциональную сферу и когнитивные функции; Floortime — основная методика, «целевая игра». Развивающая составляющая опирается на иерархию функциональных социально-эмоциональных способностей С. Гринспена: всего описано около двенадцати ступеней, из которых первые шесть базовые и при типичном развитии достигаются к пяти годам — саморегуляция и интерес к миру, контакт и привязанность, инициатива и двусторонняя коммуникация, решение социальных задач и самосознание, формирование символов, эмоциональное мышление и логика. Индивидуальные различия — скорость переработки информации, способность к саморегуляции, сенсомоторный профиль, особенности семьи. Отношения — опора на теорию привязанности Боулби и использование эмоционально заряженных отношений как двигателя развития; интегрированы также представления о сенсорной интеграции Дж. Айрес.
Что обнаружили
- Исследование самого создателя подхода не имело контрольной группы, поэтому, как отмечает автор, не может рассматриваться в рамках доказательного подхода.
- Пилотное исследование программы обучения родителей на дому PLAY Project (68 детей, около 15 часов взаимодействия в неделю на протяжении 8–12 месяцев, оценка по шкале FEAS по видеозаписям слепым методом): значимые различия между замерами, значительный прогресс в социально-эмоциональном развитии у 45,5% детей.
- Рандомизированное исследование в Таиланде (2011): экспериментальная группа дополнительно к стандартной помощи получала около 15 часов в неделю взаимодействия по DIRFloortime с участием родителей; отмечены улучшения по шкале FEAS, по опроснику функционально-эмоционального развития и уменьшение симптомов по шкале CARS.
- Годичное исследование там же (2012, 34 ребёнка 2–6 лет, 14 часов игры родителей с детьми в неделю): у 47% детей функционально-эмоциональные способности улучшились в полтора раза, значимый прогресс по FEAS и уменьшение симптомов по CARS; контрольной группы не было.
- Рандомизированное контролируемое исследование PLAY Project (2014, 128 детей 32–71 месяца): родители экспериментальной группы год получали ежемесячные консультации, специалист играл с ребёнком при родителе 15–30 минут, родители присылали десятиминутные видео своего взаимодействия и получали разбор, семьям рекомендовались игровые сессии по 15–20 минут в течение дня, суммарно около двух часов. Результаты: родители стали чутче реагировать на сигналы детей, по ADOS проявления симптомов уменьшились, уровень родительского стресса не изменился, симптомы депрессии у родителей уменьшились.
- Пилотное исследование домашнего визитирования (2014, 11 детей 45–69 месяцев): эрготерапевт обучал матерей по два часа раз в две недели в течение десяти недель, матери играли с детьми по 10 часов в неделю; значимые изменения по FEAS и по шкале Вайнленд (общение и повседневные навыки), снижение индекса родительского стресса.
- Рандомизированное контролируемое исследование программы MEHRIT (2013, 51 ребёнок 2–4 лет 11 месяцев): экспериментальная группа получала около двух часов индивидуальных занятий в неделю плюс обучение родителей, контрольная — около 3,4 часа разной помощи. Группы значимо различались по вовлечённости, инициативе и совместному вниманию, но по стандартным языковым шкалам различий не обнаружено.
- Повторный анализ тех же видеозаписей (2015) с другими речевыми показателями — средняя длина высказывания в морфемах, общее количество высказываний, типы речевых функций, скорость ответа партнёру — показал преимущество экспериментальной группы. Автор считает это исследование лучшим по дизайну, поскольку для большинства детей вмешательство на основе DIR было основным видом помощи.
- Систематический обзор 2020 года (9 исследований) фиксирует положительное влияние на социально-эмоциональное развитие, но требует работ большей методической строгости; обзор 2023 года (12 исследований) отмечает прогресс в эмоциональном функционировании, общении, повседневных навыках, улучшение взаимодействия с родителями и отсутствие побочных эффектов.
- Единственное российское исследование — нерандомизированное контролируемое, 18 детей 3–3 лет 11 месяцев, занятия 4 часа 40 минут — 6 часов в неделю при участии родителя, контрольная группа 19 детей, два замера с интервалом четыре месяца: значимая динамика по шкале Вайнленд (коммуникация, повседневные навыки, моторика) и по FEAS (стремление к эмоциональному контакту, коммуникативная инициатива, двустороннее взаимодействие), которой не было в контрольной группе.
- Условия, которые автор выводит из разобранных работ: индивидуальные занятия не реже двух раз в неделю; регулярное обучение родителей от часа в месяц до двух часов в неделю; игра специалиста с ребёнком при родителе с последующим разбором; совместный просмотр домашних видеозаписей; письменный индивидуальный план игры; два-три часа ежедневного игрового взаимодействия родителя с ребёнком; междисциплинарная команда, включающая эрготерапевта и как минимум логопеда, дефектолога или психолога; встречи команды с семьёй не реже раза в восемь недель; не менее часа традиционной помощи в неделю на фоне вмешательства; длительность от года; возраст начала 24–59 месяцев.
Что из этого следует — и не следует
Практический вывод устойчив и полезен: работающая часть DIRFloortime в исследованиях — это не занятия специалиста сами по себе, а обучение родителя и объём его ежедневного игрового взаимодействия с ребёнком. Программа, в которой ребёнок ходит на занятия, а с родителем никто не работает, воспроизводит не ту практику, которая изучалась. Это тот же критерий соответствия первоисточнику, который автор предлагает применять при выборе помощи.
Чего из обзора не следует. Во-первых, вывод об улучшении речи стоит читать точно: в самом строгом исследовании стандартные языковые тесты различий между группами не показали, и речевые результаты получены при повторном анализе того же материала по другим показателям. Повторный анализ с выбором показателей после того, как основной результат оказался отрицательным, — гипотеза для проверки, а не подтверждение, и в перечне ожидаемых результатов улучшение речи стоит наравне с остальными без этой оговорки. Во-вторых, перечень «экспериментально доказанных алгоритмов» на деле собран из описаний процедур в разных исследованиях с разным дизайном: состав команды, частота встреч и минимум традиционной помощи — это условия, при которых работы проводились, а не параметры, проверенные на эффективность по отдельности. В-третьих, прямых сравнений DIRFloortime с другими моделями ранней помощи в обзоре нет: контрольные группы получали смешанную стандартную помощь.
Сам обзор не систематический: число найденных и отсеянных работ, процедура отбора и оценка методологического качества не приводятся, критерий «высокая практическая значимость» не раскрыт. Ссылочный аппарат местами сбит — результаты исследования 2014 года подкреплены ссылкой на работу 2011 года, а в описании таиландского исследования улучшения по шкале FEAS отнесены к контрольной группе, хотя по смыслу речь идёт об экспериментальной. Отдельно стоит учитывать, что единственное разобранное российское исследование выполнено самим автором обзора и описано в третьем лице без указания на это обстоятельство; критической оценки собственной работы, в отличие от чужих, в тексте нет. Вывод о недостаточной изученности модели на русскоязычной выборке при этом справедлив и остаётся главным ограничением при переносе зарубежных результатов в отечественную практику.