Аналитический обзор исследований эффективности Денверской модели раннего вмешательства (ESDM) — вторая часть работы, первая была посвящена DIRFloortime. Автор заключает, что модель имеет хорошую доказательную базу в высокоинтенсивном варианте — не менее 15 часов индивидуальных занятий в неделю, обязательный коучинг родителей, около двух лет, начало в 18–30 месяцев, — и перечисляет условия, при которых полученные в исследованиях результаты вообще применимы. Отдельный вывод: на русскоязычной выборке экспериментальных исследований, способных подтвердить эффективность модели, фактически нет. Обзор не является систематическим — число найденных работ, процедура отбора и оценка качества в статье не приводятся.
Практические выводы
- Доказанный вариант ESDM — это не менее 15 часов индивидуальных занятий в неделю около двух лет плюс регулярный коучинг родителей от сертифицированного терапевта.
- Обучение родителей присутствует во всех рассмотренных исследованиях без исключений — отдельно от него модель не проверялась.
- В ключевом исследовании Dawson (2010, 48 детей 18–30 месяцев) прирост по шкалам рецептивной и экспрессивной речи составил 18,9 и 12,1 балла против 10,2 и 4 баллов в контроле.
- Доказанный контингент узкий: дети с РАС без сопутствующих неврологических и хронических соматических заболеваний с IQ не ниже 35 по субшкалам MSEL.
- На русскоязычной выборке доказательных исследований модели фактически нет; единственную отечественную работу автор критикует за отсутствие контрольной выборки.
Доказательная база ESDM: сильная для 15 часов в неделю с обучением родителей и два года подряд — и почти отсутствующая на русскоязычной выборке
Авторы: Романовский Н.В.
Оригинал: Анализ доказательной базы эффективности моделей ранней помощи DIRFloortime и ESDM. Часть 2. Модель ESDM
Год и выпуск: 2024, № 1
Кому и для какого вопроса пригодится
Специалисту ранней помощи и психологу, к которому родители приходят с вопросом «стоит ли идти на ESDM» или которому самому предстоит выбирать программу для ребёнка с РАС двух-трёх лет. Главная практическая ценность статьи не в общем выводе о доказательности, а в перечне условий, при которых доказанные результаты вообще достижимы: интенсивность, длительность, возраст начала, обязательное участие родителей, требования к квалификации. Этот перечень позволяет отличить программу, воспроизводящую исследованный вариант модели, от программы, которая называется тем же словом при двух часах занятий в неделю. Автор прямо адресует статью специалистам, рекомендующим ESDM родителям, — чтобы те могли сориентироваться в предлагаемых коррекционных услугах.
Что именно изучали
Автор поставил задачу оценить научно-практическую обоснованность модели ранней помощи ESDM. Метод — теоретический анализ опубликованных исследований эффективности. Поиск вёлся по eLIBRARY.RU, КиберЛенинке, PubMed и ResearchGate, а также по доступным в России печатным изданиям. В обзор включались рандомизированные контролируемые исследования как «золотой стандарт», но использовались и данные исследований другого дизайна, которые автор оценил как имеющие высокую практическую значимость.
Первая часть статьи описывает саму модель. ESDM — переработанная версия Денверской модели 1980-х, цель которой сформулирована как возвращение ребёнка из группы риска на типичную траекторию развития. Опорные положения: эмоциональное включение ребёнка в происходящее и развитие социального интереса; акцент на отношениях с близкими взрослыми и обучение родителей понимать сигналы ребёнка; поощрение собственной социальной инициативы ребёнка; работа над имитацией как основой социально-коммуникативных способностей; положение о том, что вербальная речь развивается только после освоения невербальной коммуникации. Основной вид занятий — сенсорно-социальные повторяющиеся игры, работает междисциплинарная команда по комплексному учебному плану.
Что обнаружили
- Ключевое рандомизированное контролируемое исследование Dawson с коллегами (2010): 48 детей 18–30 месяцев без дополнительных нарушений, две уравненные по IQ группы. Экспериментальная получала ESDM около 15 часов индивидуальных занятий в неделю в течение двух лет плюс обучение родителей раз в полгода; контрольная — стандартную помощь, около 9 часов индивидуальных занятий с логопедом и эрготерапевтом и около 9 часов групповых в коррекционном саду.
- Через два года в группе ESDM прирост по шкале раннего обучения Маллена был выше, наибольший — по рецептивной и экспрессивной речи: 18,9 и 12,1 балла против 10,2 и 4 баллов в контроле. По шкале Вайнленд различия отмечены по общему адаптивному поведению, социализации, повседневным навыкам, коммуникации и моторике, причём в контрольной группе показатели адаптивного поведения ухудшились. У семи детей экспериментальной группы диагноз был изменён на более лёгкий против одного ребёнка в контроле.
- Расширенное исследование Rogers с коллегами (2019) на 118 детях 14–24 месяцев воспроизвело картину, но различия между группами оказались менее выраженными, чем в первом исследовании.
- Сравнение вариантов модели (Gao, 2020): прогресс у детей отмечен и при интенсивной программе с обучением родителей, и при обучении одних родителей, но родительский стресс через три месяца был ниже там, где ребёнок получал интенсивное вмешательство.
- Нерандомизированное контролируемое исследование в Австрии (Holzinger, 2019): при низкой интенсивности 4,6 часа в неделю через 12 месяцев у детей улучшилась речь и уменьшились основные симптомы аутизма.
- Систематический обзор Pruneti с коллегами (2023) подтверждает достоверное улучшение рецептивной речи у дошкольников при применении ESDM.
- Малые исследования родительского коучинга, в том числе частично дистанционного (Vismara, 2018 и 2023, четыре и десять пар родитель — ребёнок), показывают рост точности применения модели родителями и улучшение социального общения детей.
- Единственная разобранная отечественная работа (Старикова с коллегами, 2022) — нерандомизированное неконтролируемое исследование 19 детей при низкой интенсивности 2–3 часа в неделю в течение полугода; автор обзора считает её вывод о развитии всех сфер жизнедеятельности необоснованным из-за отсутствия контрольной группы и недостаточной надёжности использованных методов диагностики.
- Границы доказанного, которые автор выводит явно: возраст начала 18–30 месяцев; дети с РАС без сопутствующих неврологических и хронических соматических заболеваний; IQ не ниже 35 баллов по субшкалам зрительного восприятия и мелкой моторики MSEL; обучение родителей от 1 до 4 часов в неделю у сертифицированного терапевта; использование родителями стратегий модели в повседневной жизни.
Что из этого следует — и не следует
Вывод автора: ESDM может считаться научно обоснованной практикой ранней помощи, но применение «в научно обоснованном варианте» требует соблюдения большого числа условий — уровня развития и возраста детей, участия родителей, интенсивности и продолжительности вмешательства, квалификации специалистов. Для практики это означает главное: доказана не «модель вообще», а конкретный режим — около 15 часов индивидуальных занятий в неделю на протяжении двух лет с постоянным обучением родителей. Программа с той же вывеской при двух-трёх часах в неделю доказательной базой Dawson и Rogers не покрывается; свидетельства в пользу низкоинтенсивных вариантов автор прямо называет менее убедительными.
Из обзора не следует, что ESDM эффективнее других моделей ранней помощи: прямых сравнений с ABA, TEACCH или DIRFloortime в разобранных работах нет, контрольные группы получали смешанную стандартную помощь. Не следует и переносить результаты на детей с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или с более низким уровнем развития — такие дети в исследования не включались. Вывод об «изменении диагноза на более лёгкий» стоит читать буквально как изменение диагностической категории в рамках американской классификации того времени: в изложении автора этот переход описан как смена расстройства аутистического спектра на первазивное расстройство развития, что терминологически неточно, поскольку второе понятие шире первого и включает его.
Отдельно стоит учитывать характер самого обзора. Он не систематический: число найденных и отсеянных работ, процедура отбора, оценка методологического качества и конфликтов интересов в статье не приводятся, критерий «высокая практическая значимость» не раскрыт, а часть источников — книга авторов модели, то есть сторона, заинтересованная в её продвижении. Вывод «хорошая доказательная база» опирается в основном на два исследования одной научной группы; ссылочный аппарат местами сбит — результаты работы Vismara 2009 года подкреплены ссылкой на другую публикацию. Всё это не отменяет вывода, но означает, что сам обзор нельзя цитировать как систематический.
Практически бесспорная часть вывода — дефицит русскоязычных данных: экспериментальных исследований модели на отечественной выборке, способных претендовать на доказательность, автор не нашёл, и это стоит учитывать при переносе зарубежных результатов в российскую службу ранней помощи.