Обзор зарубежных исследований о детях, переживших военные действия, сведён к четырём линиям: виды травматического опыта и их иерархия по силе последствий, длительность симптомов в лонгитюдных данных, факторы, опосредующие влияние травмы, и программы помощи. Ключевое для практика: уровень вовлечённости в травмирующие события не связан напрямую с ПТСР, а посредниками выступают поддержка семьи и сообщества, резилентность и копинг-стратегии ребёнка; оценки распространённости ПТСР при этом расходятся в разы (от 16% до 73% в разных регионах и методиках). Авторы отдельно предупреждают, что вмешательства, нацеленные только на снижение симптомов, могут патологизировать собственные усилия ребёнка по совладанию.
Практические выводы
- Уровень вовлечённости в травмирующие события не связан напрямую с ПТСР — работают медиаторы: семья, сообщество, ресурсы ребёнка
- Оценки распространённости ПТСР расходятся в разы (16%, 53%, до 73% вблизи эпицентра боевых действий) в зависимости от критериев, возраста и региона
- Симптомы держатся долго: снижение интрузии и избегания начиналось только через два года, а без своевременной помощи фиксировались спустя 7—10 лет
- Возрастное различие картины: у подростков чаще интрузия и гиперреактивность, у детей — избегание и диссоциативные симптомы
- Школьные программы консультирования дают снижение симптоматики, но работа только с симптомом рискует патологизировать собственные усилия ребёнка
Дети в условиях войны: что зарубежные исследования говорят о длительности симптомов, о роли семьи и о пределах помощи, работающей только с симптомом
Авторы: Александрова Л.А., Дмитриева С.О.
Оригинал: Дети в условиях войны: обзор зарубежных исследований
Год и выпуск: 2024, № 1, с. 139–149
Кому и для какого вопроса пригодится
Психологу, сопровождающему детей с опытом военных действий или вынужденного перемещения, и специалисту, который проектирует школьную программу поддержки для таких детей. Обзор отвечает на вопросы, возникающие до выбора конкретного метода: чего ожидать по длительности состояния, от чего зависит тяжесть последствий помимо самих событий, что усиливает и что смягчает их действие и какие ограничения есть у помощи, построенной вокруг снижения симптомов.
Пригодится и тому, кто работает с детьми, напрямую военные действия не переживавшими: отдельная линия исследований посвящена детям на формально мирных территориях, для которых источником травматизации становятся СМИ и постоянная угроза, и авторы приводят обсуждаемую в этих работах постановку вопроса о массовом скрининге.
Что именно изучали
Это обзор зарубежных публикаций, а не собственное исследование. Цель авторов — выделить основные направления исследований и наиболее проблемные вопросы, касающиеся психологического состояния детей и подростков в условиях войны. Материал — работы, посвящённые преимущественно детям на территориях Сирии, Ирака, Палестины (сектор Газа) и Балканских стран, включая лонгитюдные наблюдения, скрининговые обследования, качественные интервью и обобщения по десяткам исследований.
Масштаб проблемы авторы задают цифрами из источников: каждый шестой несовершеннолетний в мире живёт в зоне военного конфликта или рядом с ней; по данным 2017 года до 36 миллионов детей были перемещены или стали беженцами, до 368 миллионов жили в опасной близости к зонам боевых действий; с 2005 по 2015 год от причин, связанных с конфликтами и их последствиями, погибло не менее 10 миллионов детей младше пяти лет. Несовершеннолетние составляют до половины числа беженцев и внутренне перемещённых лиц.
Обзор организован по четырём линиям: виды травматического опыта и их влияние, симптоматика и её закономерности, опосредующие факторы (социально-демографические, социокультурные, семейные, индивидуальные) и программы помощи вместе с методами их оценки.
Что обнаружили
- Виды опыта различаются по силе последствий. Пребывание в зоне бомбардировок названо одним из самых сильных предикторов ПТСР; у детей, переживших разрушение дома, симптоматика и страхи выражены сильнее, а у детей, столкнувшихся с событиями главным образом через СМИ, на первый план выходят тревожное ожидание и когнитивные проявления дистресса. Приводимая в источниках иерархия травм по значимости: личная травма, травма свидетеля, потеря дома и имущества.
- Оценки распространённости ПТСР расходятся в разы. В одном исследовании в секторе Газа отдельные симптомы выявлены у 25% подростков, сформировавшееся ПТСР — у 16%; в другом распространённость диагноза по критериям DSM-5 составила 53%. В Боснии и Герцеговине показана связь с близостью к эпицентру боевых действий: 73% в группе из Сребреницы, 60% из Зворника, 47% из Биелины. Авторы отмечают, что разброс объясняется различием критериев, возрастных групп и регионов.
- Число травматических событий значимо отрицательно связано с общим качеством жизни детей, их здоровьем, физическим, эмоциональным и социальным функционированием.
- Потеря родителей — один из самых сильных предикторов симптомов ПТСР, причём сила последствий зависит от возраста ребёнка; надёжная близость с отцом, напротив, описана как фактор устойчивости. Потеря близких в сочетании с другими воздействиями может блокировать естественное течение горя и приводить к симптомам осложнённого горя, однако значительная часть детей в тех же исследованиях показала устойчивость, которую авторы связывают с традициями семейной и общинной поддержки.
- Вторичная травматизация через СМИ распространена крайне широко: более 90% детей в соответствующих выборках; самым частым травматическим переживанием подростков в секторе Газа названы просмотры фото и видео изуродованных тел (93,1%). Отдельно отмечен риск использования посттравматических механизмов вербовщиками для вовлечения подростков в радикальную деятельность.
- Симптомы держатся долго. После бомбёжек снижение интрузии и избегания начиналось только через два года, а спустя полгода дети продолжали испытывать страх потерять семью; у не получивших своевременной помощи симптомы фиксировались через 7, 8 и 10 лет. Подверженность военной травме в детстве связана с выраженностью дистресса в юности и ранней взрослости. Обращения за помощью после теракта в Ницце поступали на протяжении трёх лет. Для регионов с непрекращающимися конфликтами авторы одного из лонгитюдных исследований предлагают говорить о хроническом травматическом стрессовом расстройстве.
- Картина симптомов различается по возрасту при общей основе в виде нарушений эмоциональной регуляции: у подростков чаще интрузия и гиперреактивность, у детей — избегание и диссоциативные симптомы. Описаны также изменения в обработке эмоций: склонность трактовать неоднозначные выражения как грусть и избегание детьми-беженцами лиц с эмоциями и радости, и гнева, что трактуется как повышенная чувствительность к угрозе.
- Уровень вовлечённости в травмирующие события не связан с ПТСР напрямую — это главный методологический результат обзора, и именно он вывел исследования к поиску медиаторов. Более высокий уровень ПТСР, тревоги и депрессии чаще отмечается у подростков из бедных семей; по различиям между мальчиками и девочками данные противоречивы, единого мнения нет.
- Среди медиаторов устойчиво выделяются социальная и религиозная поддержка сообщества и поддержка семьи; неблагоприятная обстановка в семье повышает риск эмоциональных нарушений, депрессивных симптомов, чувства вины и деструктивных мыслей. Резилентность, в которую включают личные и социальные навыки, поддержку сверстников, заботу значимого взрослого, оптимизм и веру, а также духовные, культурные и образовательные ресурсы среды, работает как буфер: при низком её уровне симптоматика выражена сильнее, при высоком дети демонстрируют просоциальное поведение и заметно меньшую симптоматику. Обобщение 53 количественных и качественных исследований привело к выводу, что формирование резилентности в условиях войны уникально и во многом зависит от социокультурного контекста.
- Копинг-стратегии сами по себе не гарантируют благополучия: более широкое их использование связано с более высоким уровнем дистресса и ПТСР, а дети с внешним локусом контроля испытывают больший дистресс. Смягчающими факторами описаны позитивные эмоции и удовлетворённость жизнью, включая эффект заражения радостью в игре, а также благодарность как процесс когнитивной оценки. Субъектность ребёнка связана с ощущением управляемости жизни и более высокой удовлетворённостью.
- Школьные программы консультирования в регионах с длительными конфликтами дают снижение уровня стресса и выраженности симптомов ПТСР, особенно когда встроены в школьное образование. Основные барьеры помощи — отсутствие поддержки со стороны родителей и других заботящихся взрослых, нехватка государственных и финансовых ресурсов, трудности расстановки приоритетов, дефицит специалистов; способствуют эффективности взаимодействие с местным сообществом и включение в помощь взрослых, заботящихся о детях.
Что из этого следует — и не следует
Для практики важнее всего вывод о медиаторах: тяжесть последствий не выводится из перечня пережитых событий, поэтому оценка ситуации ребёнка не может сводиться к списку травматического опыта — семейная система, поддержка окружения и собственные ресурсы ребёнка меняют исход. Авторы прямо пишут, что социокультурные факторы и особенности семьи необходимо учитывать и при диагностике, и при оказании помощи.
Второй вывод — предостережение о формате помощи, и он сформулирован в источниках довольно жёстко. Программ, работающих с симптомом, много, но при жизни в условиях хронической неопределённости этого может быть недостаточно для формирования навыков совладания, а вмешательства, ориентированные только на симптомы, способны снизить здоровое проявление самостоятельности, психопатологизируя усилия детей справиться с экстремальным стрессом. Авторы формулируют требование к помощи как участие, инклюзивность и депатологизацию — без романтизации жизнестойкости детей и их борьбы за существование.
Третье — про горизонт планирования. Лонгитюдные данные говорят, что рассчитывать на быстрое угасание симптоматики нет оснований, а отсутствие своевременной помощи оборачивается симптомами спустя годы.
Чего обзор не даёт. Это не руководство и не сравнение методов: конкретных протоколов, критериев отбора детей в программы и оценок эффективности отдельных вмешательств здесь нет, а обзор диагностического инструментария авторы прямо выносят за рамки статьи, называя его темой отдельной публикации. Приведённые показатели распространённости ПТСР нельзя использовать как норматив для планирования — они получены на разных выборках, по разным критериям и в разных регионах, и сами авторы называют расхождение существенным. Наконец, все данные собраны в других странах и культурах, а один из выводов обзора состоит как раз в том, что механизмы устойчивости культурно специфичны, поэтому прямой перенос результатов на другой контекст источниками не обосновывается.