Потенциальные и актуальные факторы суицидального риска в телефонном консультировании: как консультант различает предысторию и кризисное состояние здесь и сейчас

База знаний Практика и сопровождение
, , , ,
1

Материал консультанта детского телефона доверия о том, по каким признакам в разговоре оценивается суицидальный риск. Автор разводит две группы факторов: потенциальные, которые консультант вычленяет из истории абонента, и актуальные — признаки кризисного состояния в момент обращения, разобранные по эмоциональной, когнитивной, психосенсорной, поведенческой и соматической сферам. Ключевая профессиональная мысль: первая задача консультанта — не решать заявленную проблему, а подтвердить или исключить суицидальные тенденции, иначе разговор уйдёт не в то русло. Материал предназначен подготовленному специалисту и требует редакционной и экспертной проверки.

Практические выводы

  • Обращения с суицидальными тенденциями составляют до 5% всех обращений службы за 2020 год, в том числе до 2% — обращения детей и подростков.
  • Автор разводит потенциальные факторы риска из истории человека и актуальные признаки кризисного состояния в момент разговора.
  • Первая задача консультанта — подтвердить или исключить суицидальные тенденции, а не сразу работать с заявленным запросом.
  • Ни один фактор и никакое их число не дают оценки риска сами по себе; внимание нужно к их сочетанию и продолжительности во времени.
  • Особое внимание автор отводит безнадёжности и переживанию себя как бремени для других — их показатели выше у тех, кто уже совершал попытки.

Потенциальные и актуальные факторы суицидального риска в телефонном консультировании: как консультант различает предысторию и кризисное состояние здесь и сейчас

Автор: Ермолаева А.В.
Оригинал: «Факторы суицидального риска в запросах абонентов телефона доверия»
Год и выпуск: 2021, № 1

Когда пригодится

Консультанту службы экстренной психологической помощи и специалисту, который ведёт кризисные обращения без визуального контакта, — материал систематизирует то, что в разговоре служит признаком риска, и объясняет, почему оценка строится на сочетании признаков, а не на их количестве. Педагогу-психологу, обучающему коллег распознавать кризисные состояния, — здесь есть рабочая рамка для такого обучения.

Материал адресован подготовленному специалисту. Он касается суицидального и самоповреждающего поведения несовершеннолетних, не заменяет клинической подготовки, супервизии и действующих в организации регламентов и не является руководством по самостоятельной оценке риска непрофессионалом.

Основное содержание

Исходная рамка. Со ссылкой на А.Г. Амбрумову суицидальное поведение рассматривается как разновидность общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему континууму — от психической нормы до выраженной патологии, а в его основе лежит социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Само поведение располагается на континууме от антивитальных переживаний и отдельных действий до попыток. По данным службы, обращения с суицидальными тенденциями составляют до 5% всех поступающих (2020 год), из них до 2% — обращения детей и подростков.

Автор сразу оговаривает границу метода: никакое количество факторов не даёт стопроцентного заключения о риске, всё индивидуально. Задача консультанта — слышать и фиксировать возможные риски, антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, замыслы и антисуицидальные высказывания, чтобы выстроить стратегию помощи, которая и удержит в моменте, и даст надежду на разрешение ситуации.

Потенциальные факторы: что консультант вычленяет из истории.

Опыт переживаний. Предыдущая попытка называется самым важным известным показателем риска; по приводимым данным её наличие повышает риск повторения на 30%, а прежний опыт делает суицидальные мысли и модели поведения со временем более активными и открытыми. Отдельно осложняет работу ситуация, когда после попытки обстоятельства не изменились, специалисты не подключились, а близкие ведут себя так, будто ничего не произошло. Учитываются также случаи самоубийства среди родственников и отношение к ним самого подростка — есть ли элемент подражания или, наоборот, страх повторения.

Употребление психоактивных веществ. Важна любая информация об употреблении, длительности и периодичности, а также «несерьёзное» отношение к последствиям. Автор приводит данные, что до 80% суицидов у взрослых и до 30% у несовершеннолетних совершаются в состоянии изменённого сознания.

Самоповреждение. Определяется как умышленное или неосознанное физическое повреждение себе, чреватое серьёзной патологией. Приводимые оценки распространённости: в среднем 10–13% у подростков, в европейском эпидемиологическом исследовании — 11,5% случаев в течение года и 17,8% эпизодов в течение жизни, по российским опросным данным трёх регионов — от 12% до 25% в зависимости от региона; девушки сообщают о самоповреждении примерно втрое чаще юношей. Автор трактует самоповреждение как послание — либо другим («мне плохо», «не трогайте меня»), либо себе («я наказываю себя», «я могу хоть что-то сделать»), — и подчёркивает: не услышанное и не пережитое вместе с кем-то послание может привести к развитию суицидального поведения. Отдельное предупреждение — о недооценке подростками опасности обычных безрецептурных препаратов, приём которых «чтобы напугать» близких может закончиться смертью.

Что автор предлагает прояснять в разговоре о самоповреждении: обстоятельства, предшествующие эпизоду; кому подросток рассказывал об этом и как эти люди отнеслись; какие мысли и чувства были в момент или при планировании; является ли самоповреждение путём к лишению себя жизни; какой основной мотив подросток может назвать; были ли эпизоды раньше и как часто; как он поступил бы сейчас в ситуации, когда возникает такое желание.

Личностные особенности и акцентуации. По приводимым данным, акцентуации в сочетании с тревожно-депрессивными состояниями повышают риск до 80%. Автор описывает два обобщённых суицидоопасных типа. Первый — раздражение и дисфория по отношению ко всему происходящему, подчёркивание собственной исключительности при обесценивании и обвинении других, склонность к импульсивной разрядке напряжения, повторные самоповреждения в истории, недостаточная рефлексивность, личностная незрелость; здесь развитие может идти быстро, по типу аффективной разрядки, а мотивом чаще выступает протест или месть. Второй — тема несправедливости и невозможности повлиять на ситуацию, тема свободы и несвободы, разочарование миром и глубокое одиночество при сохранной рефлексии и вызывающем поведении в разговоре; здесь путь идёт через чувство вины и бессилия к продуманному решению как самонаказанию. Внешний перфекционизм автор связывает с нарциссическим кризисом при недостижении цели, внутренний — с разочарованием в себе.

Острые и хронические психотравмирующие ситуации. Автор перечисляет: насилие в семье, включая физическое, психологическое и сексуальное; смерть близкого человека — с особым вниманием к чувству вины и к идеям воссоединения с умершим, в том числе у детей младшего и среднего школьного возраста, у которых ещё не сформировано представление о смерти как о конечности жизни; смерть животного, за которое подросток нёс ответственность, при невнимании близких; непредвиденная беременность или заболевание, порождающие страх осуждения; развод родителей, усиливающий страх потери и чувство вины; буллинг — травля со ощущением безвыходности и отсутствием поддержки взрослых, которую цитируемые авторы называют одной из самых распространённых причин самоубийств; неуспеваемость, особенно в выпускных классах и в предэкзаменационный период; неизлечимые и прогрессирующие заболевания, включая психические расстройства и эпилепсию, со стигматизацией и трудностями социализации; смерть кумира, работающая через механизм идентификации, а не простого подражания, — чаще у личностей с низким уровнем дифференциации собственного Я.

В этот же перечень автор включает подростков, относящихся к сексуальным и гендерным меньшинствам. Часть её объяснений в этом пункте — рассуждения о непринятии подростком общества и о телесной дисморфофобии — не подкреплены в статье ссылками и не совпадают с современным пониманием причин повышенного риска в этой группе, которое связывает его прежде всего с травлей, отвержением и отсутствием поддержки. Редакция эти объяснения не разделяет; практически значимой здесь остаётся сама принадлежность к группе повышенного риска и необходимость поддерживающего, а не оценивающего разговора.

Актуальные факторы: признаки кризисного состояния в момент обращения.

Первое, что делает консультант при кризисном обращении, — обнаруживает прямые или косвенные словесные послания, которые могут быть индикаторами суицидальных мыслей. Автор показывает, чем это важно: абонент может заявить бытовой запрос — например, о поиске работы и восстановлении жизненной стабильности — и одновременно ронять фразы вроде «я больше ничего не в состоянии сделать» или «им будет лучше без меня». Неопытный консультант начнёт помогать с заявленным запросом и пропустит риск. Поэтому при любом прямом или косвенном высказывании о нежелании жить нужно максимально спокойно прояснить, что именно абонент имел в виду, с уточнением наличия замыслов.

Дальше автор называет вторую задачу — оценку степени летальности ситуации, и третью — мягкую и осторожную заботу, которая позволит абоненту выбрать образ действий, исключающий самоубийство хотя бы в данный момент.

Признаки актуального кризисного состояния разложены по сферам. Наличие проблемы, воспринимаемой как невыносимая или неразрешимая, с туннельным восприятием, когда человек «зависает» на ней и не слышит консультанта. В эмоциональной сфере — эмоциональное страдание, душевная боль, острая ангедония, интенсивный страх. Психосенсорные расстройства — ощущение изменений в себе и мире, болезненное психическое бесчувствие, деперсонализация и дереализация. В когнитивной сфере — фиксация на событиях, приведших к кризису, невозможность переключиться. В поведении — резкое снижение социальной активности и избегание связей с близкими. В соматической сфере — хронические болезненные ощущения в теле и нарушения сна.

Особое место автор отводит безнадёжности — пессимистичному взгляду на прошлое, настоящее и будущее, при котором человеку кажется, что уже ничего не изменится к лучшему; её показатели заметно выше у подростков с неоднократными попытками, чем у совершивших единичную. Рядом стоит одиночество и переживание себя как бремени для других: по цитируемым исследованиям, показатели одиночества и безнадёжности выше у подростков, совершивших попытку. Автор отмечает и открытый вопрос: цитируемые авторы считают нужным разграничивать переживание одиночества и депрессивные симптомы, чтобы повысить прогностическую ценность оценки.

Главное предостережение. Принадлежность к описанным группам риска сама по себе не означает суицидальных наклонностей, поскольку единственной причины не бывает. Каждый фактор должен быть принят во внимание, но особое внимание — их сочетанию и продолжительности во времени. Консультантам автор прямо предписывает избегать упрощённого характера беседы и поспешных выводов, быть внимательным к чувствам абонента и способствовать их вербализации.

О примерах в оригинале. Свои положения автор иллюстрирует записями обращений, включая обращения несовершеннолетних. Здесь они не пересказываются: содержание индивидуальных случаев не воспроизводится, а профессиональная суть примеров передана через сами описанные признаки и задачи консультанта.

Источники