Обзор собирает данные о психологических реакциях детей на хирургическое лечение: насколько распространена предоперационная тревога, что её усиливает и какие нефармакологические вмешательства работают. По сводным данным тревогу перед операцией обнаруживают у 41,7–75,4% детей, а её выраженность связана с более сильной послеоперационной болью и поведенческими нарушениями; у 13–16% детей последствия достигают степени ПТСР. Авторы называют доказанно полезными информирование с учётом возраста, отвлечение и игровые методики, но отмечают противоречивость данных о присутствии родителя при индукции анестезии.
Практические выводы
- Предоперационная тревога выявляется у 41,7–75,44% детей и подростков (систематический обзор 12 исследований, 3540 пациентов)
- Рост ситуативной тревоги перед операцией на 10 баллов связан с увеличением риска дезадаптивных поведенческих изменений после операции на 12,5%
- Через полгода после операции отдельные негативные поведенческие реакции сохраняются у 20% детей, через год — у 7,3%; у 13–16% последствия достигают степени ПТСР
- Информирование эффективно с 4 лет, а у детей младше 4 лет может усилить тревогу; лучше работают видео, интерактивные игры и их сочетания
- Данные о присутствии родителя при индукции анестезии противоречивы: обзор 2009 года значимого эффекта не нашёл, метаанализ 2023 года сообщает о восьмикратно более низкой тревоге у детей
Предоперационная тревога есть у 42–75% детей перед операцией и предсказывает боль и поведенческие нарушения после неё
Авторы: Дубинина Е.А., Алехин А.Н.
Оригинал: Психологические реакции детей на ситуацию хирургического лечения: обзор исследований
Год и выпуск: 2023, № 4
Кому и для какого вопроса пригодится
Прежде всего психологам, работающим в детском стационаре и в системе здравоохранения: обзор даёт основания для оценки риска и выбора метода подготовки ребёнка к операции. Школьному педагогу-психологу он полезен в другой ситуации — когда в классе есть ребёнок, перенёсший или ожидающий операцию, и нужно понимать, какие изменения поведения (нарушения сна и аппетита, раздражительность, страх врачей, сепарационная тревога) закономерно связаны с госпитализацией, как долго они обычно держатся и в какой момент их разумно считать поводом для обращения к клиническому специалисту. Для остальных читателей это профессиональный контекст: сводка того, что известно о детском стрессе в медицинской ситуации.
Что именно изучали
Это не эмпирическое исследование, а обзор литературы. Авторы сводят данные о проявлениях, факторах риска и подходах к коррекции неблагоприятных психологических состояний у детей в связи с хирургическим лечением, опираясь на зарубежные и отечественные публикации — от работ 1960–70-х годов, с которых началось систематическое изучение темы, до систематических обзоров и метаанализов последних лет. Собственных критериев отбора публикаций, стратегии поиска и оценки качества включённых работ авторы не описывают, поэтому обзор следует читать как повествовательный, а не как систематический. Материал организован в три части: предоперационная тревога, психологические состояния послеоперационного периода, психологические вмешательства.
Что обнаружили
- Предоперационная тревога выявляется у 41,7–75,44% детей и подростков, ожидающих операции (по систематическому обзору 12 исследований, 3540 пациентов). В детском возрасте она выражена отчётливее, чем у взрослых, и проявляется соматовегетативными отклонениями и поведением, затрудняющим лечение.
- Возраст — устойчивый фактор риска. У детей до 3 лет в структуре тревоги преобладает страх разлуки с родителями, с возрастом тревога смещается на саму процедуру и её последствия. В одном из исследований (173 ребёнка, плановая операция) вероятность тревоги у детей 2–6 лет оказалась в 3,83 раза выше, чем у детей 7–12 лет.
- К другим факторам риска отнесены темперамент (негативный эмоциональный фон, высокая реактивность, избегание новизны — по обзору 23 исследований и метаанализу 12 исследований), предшествующий опыт операций и анестезии (в одном исследовании частота выраженной тревоги была выше в 5,96 раза) и тревога родителя: выраженную предоперационную тревогу испытывают 74,2% родителей.
- Тревога перед операцией связана с тем, что происходит после неё: повышение ситуативной тревоги на 10 баллов связано с ростом риска дезадаптивных поведенческих изменений на 12,5% и риска делирия пробуждения на 10%.
- Поведенческие изменения после операции в первые три дня отмечают у 24–58% детей, через две недели — у 54–60%, через полгода у 20%, через год у 7,3%. У 13–16% психологические последствия достигают степени ПТСР, у 6–8% выявляются клинически значимые симптомы депрессии или тревоги.
- Из вмешательств устойчивую поддержку получили информирование, адаптированное к возрасту (эффективно с 4 лет; у детей младше 4 лет может усилить тревогу; лучше работают видео, интерактивные игры, виртуальный тур по операционной), техники отвлечения (метаанализ 19 РКИ, 1341 пациент: разница с контролем 5 баллов в комнате ожидания и 15 баллов в наркозной) и игровые и арт-методики, включая клоун-терапию.
- Противоречивыми остались данные о присутствии родителя при индукции анестезии: обзор 2009 года значимого преимущества не обнаружил ни для ребёнка, ни для самого родителя, а обзор и метаанализ 2023 года (21 статья, n=9573) сообщает о показателях тревоги у детей в 8,4 раза ниже, а у родителей — в 3,4 раза ниже. Игровые вмешательства снижали тревогу, но значимого влияния на оценку боли при индукции анестезии метаанализ 26 исследований не показал.
Что из этого следует — и не следует
Практический вывод авторов состоит в том, что значительная часть факторов риска модифицируема, а психологическое сопровождение хирургического лечения детей может быть эффективным — прежде всего для сохранения психического здоровья и адаптации ребёнка. Отдельного внимания заслуживает описанное авторами наблюдение из видеоанализа поведения родителей в предоперационной: подбадривания, извинения, сочувствие, избыточное информирование и вопросы, предлагающие «выбор без выбора», тревогу ребёнка скорее продлевают, тогда как отвлекающий разговор, юмор, реальный выбор и игровое переозначивание предметов, которые ребёнок видит перед собой, — успокаивают. Это прикладное различение, применимое и за пределами операционной.
Чего обзор не даёт: это повествовательный, а не систематический обзор, поэтому приведённые в нём числа — вырванные из разных выборок и шкал оценки, они не суммируются и не образуют единой картины распространённости. Разброс 41,7–75,44% отражает разницу методик измерения не меньше, чем реальную разницу между группами детей. Связь предоперационной тревоги с послеоперационными нарушениями описана как корреляционная и прогностическая; из неё не следует, что снижение тревоги само по себе предотвращает эти нарушения — такую причинную цепочку авторы не утверждают. Прямое противоречие между обзором 2009 года и метаанализом 2023 года о присутствии родителя авторы приводят, но не разбирают и не объясняют; принимать чью-то сторону по этому тексту нельзя. Наконец, все сведения о вмешательствах относятся к медицинскому контексту и работе в связке с медперсоналом — переносить конкретные протоколы предоперационной подготовки на школьную практику оснований нет.
Ограничения
Авторы сами называют недостаточно изученными влияние психологических факторов на приверженность лечению в послеоперационный период и медицинский прогноз, а также указывают, что оптимальные сочетания методик могут различаться в зависимости от возраста ребёнка, диагноза и характера лечения и требуют отдельного обоснования. Отдельно отмечена задача развития этого направления в условиях отечественного здравоохранения — то есть основная часть доказательной базы получена за рубежом.