Чем измерять моторику у ребёнка с РАС: какие тесты существуют, почему их нормы не подходят и как адаптируют процедуру

База знаний Методики и инструменты
, , , , ,
1

Разбор инструментов оценки двигательного развития применительно к детям с РАС: четыре распространённых зарубежных теста и пять отечественных схем обследования — с указанием возрастных диапазонов, того, что каждый измеряет, и почему результаты трудно интерпретировать у ребёнка с аутизмом. Главная проблема, вокруг которой построен материал: нормативных критериев для этой группы детей нет, стандартизированного русскоязычного инструмента с современными нормами тоже, поэтому сравнивать эффективность разных программ физического развития пока не на чем. Отдельно собраны приёмы адаптации самой процедуры диагностики — визуальные подсказки, короткие инструкции, таймер, поощрения — и двухуровневая система оценки «результат плюс объём необходимой поддержки».

Практические выводы

  • По данным исследований, 86,9% детей и подростков с РАС имеют те или иные проблемы моторики и координации, хотя в диагностические критерии это не входит.
  • TGMD-2 оценивает локомоцию и управление предметом, BOT-2 — 53 пункта от 4 до 21 года, M-ABC-2 — ловкость рук, прицеливание и равновесие с родительским чек-листом, PDMS-2 — от рождения до пяти лет.
  • PDMS-2 хорошо выявляет нарушения, но недостаточно чувствителен для отслеживания динамики — для оценки результатов занятий это важно.
  • Русскоязычного стандартизованного инструмента с современными нормами нет, поэтому результаты разных исследований несопоставимы.
  • Двойная шкала оценки — результат в секундах или сантиметрах плюс балл необходимой поддержки от 0 до 3 — показывает сдвиг даже там, где ребёнок ещё не выполняет тест сам.

Чем измерять моторику у ребёнка с РАС: какие тесты существуют, почему их нормы не подходят и как адаптируют процедуру

Авторы разбора: Соловьева М.В., Давыдов Д.В., Мовчан А.А., Чжан Дж.
Оригинал: Проблема оценки эффективности программ физического развития детей с РАС. Пример реализации программы интенсивных двигательных занятий «Аут Фитнес»
Год и выпуск: 2023, № 4

Когда пригодится

Когда нужно оценить двигательное развитие ребёнка с РАС — при постановке целей занятий адаптивной физкультурой, при подготовке заключения или при попытке показать результат курса занятий — и обнаруживается, что привычные тесты либо не подходят по возрасту, либо не дают интерпретируемого результата, потому что ребёнок не выполняет пробу не из-за дефицита навыка, а из-за непонимания инструкции или отказа.

Материал нужен и тем, кто читает чужие отчёты об эффективности спортивно-оздоровительных программ: он объясняет, почему такие отчёты редко сопоставимы между собой и на что смотреть, прежде чем принимать вывод об эффективности.

Контекст, который делает вопрос практическим: нарушения двигательной активности не входят в диагностические критерии РАС ни в МКБ-10, ни в DSM-5, однако, по приводимым авторами данным, те или иные проблемы моторики и координации есть у 86,9% детей и подростков с РАС. Трудности появляются в первые годы жизни, иногда раньше признаков дефицита общения, и с возрастом усиливаются. Связь двусторонняя: слабые двигательные навыки ограничивают участие в играх и совместных действиях, а невовлечённость в активную игру, в свою очередь, тормозит развитие моторики.

Основное содержание

Зарубежные инструменты. TGMD-2 (тест на развитие крупной моторики) выявляет детей, заметно отстающих от сверстников в основных двигательных навыках; состоит из двух субтестов по шесть проб — локомоторные функции (бег, прыжки) и управление предметом (упражнения с мячом). BOT-2 (тест моторных навыков Брунинкс-Озерецкого, восходящий к шкале Н.И. Озерецкого 1923 года) даёт более детальную картину: 53 пункта наблюдения для возраста от 4 до 21 года, оценивает статическую и динамическую координацию, быстроту, силу, синкинезии, удержание равновесия. M-ABC-2 (батарея оценки движений) чаще всего применяется в клинических исследованиях для выявления нарушений координации: восемь субтестов в трёх подшкалах — ловкость рук, прицеливание и ловля, равновесие, — плюс чек-лист, который заполняет родитель или хорошо знающий ребёнка взрослый; возраст от 3 до 16 лет. PDMS-2 рассчитан на детей от рождения до 5 лет и включает шесть субтестов: рефлексы, устойчивость, локомоция, манипулирование объектами, захватывание, зрительно-моторная интеграция; процедура короткая, есть возрастные эквиваленты, но чувствительности для отслеживания динамики, по данным авторов, ему не хватает — это важно, если тест выбирают именно для оценки результатов занятий.

Отечественные схемы обследования. Исходная шкала Озерецкого и Гуревича содержала 78 заданий и позволяла исследовать статическую и динамическую координацию движений тела и рук, скорость и одновременность движений, чёткость выполнения и синкинезии; её элементы широко используются до сих пор, но стандартизованного инструмента с современными нормативами на российской выборке на её основе не создано. Схема Н.П. Вайзмана из 12 тестов построена на уровневой теории построения движений Н.А. Бернштейна: каждый тест адресован определённому церебральному уровню управления движением, что позволяет судить не только о двигательных качествах, но и об организации движения, и выявлять качественные нарушения психомоторики. Методика В.И. Дудьева — наиболее проработанная в части стандартизации процедуры: она рассчитана на детей от рождения до 3 лет, разбита по возрастным периодам и трём блокам (общая моторика, мелкая моторика рук, речевая и мимическая моторика) и даёт коэффициент моторного развития по стобалльной шкале. Пособие Ю.Ф. Гаркуши предлагает шесть заданий на основные виды движений — ходьба, бег, ползание и лазание, прыжки, бросание, ловля и метание — с нормативными показателями для детей 4–7 лет и отдельным заданием на чувство равновесия; для части проб нужен спортивный инвентарь. Методика Г.В. Бабиной с коллегами собрана из заданий разных авторов, сгруппированных по компонентам моторной сферы, и охватывает наиболее широкий их спектр.

Главная проблема, а не деталь. Ни один из перечисленных инструментов не имеет нормативных критериев для детей с РАС. К этому добавляется нерешённый общий вопрос нормативов с учётом конституциональных особенностей и то, что у детей с РАС развитие часто асинхронно. В результате невыполнение пробы может означать и двигательный дефицит, и трудность взаимодействия, и сенсорную непереносимость условий, а сравнивать результаты разных программ между собой не на чем. Обзор исследований программ развития базовых моторных навыков, на который ссылаются авторы, фиксирует положительную динамику в большинстве работ, но признаёт уровень доказательности недостаточным: малые выборки, нечёткое описание параметров вмешательства, отсутствие данных о выраженности РАС. Для обоснованного вывода об эффективности предлагается учитывать дополнительно качество выполнения проб, способы адаптации программы и объём воздействия.

Как адаптируют процедуру. В алгоритме «ФизРас», разработанном для технологии адаптивной физкультуры «Аут Фитнес» Федерального ресурсного центра МГППУ, двигательные тесты адаптированы с учётом особенностей коммуникации, сенсорики и речи. Рабочие приёмы: наглядный показ вместе со словесным объяснением, короткие и понятные инструкции, дополнительные визуальные подсказки, таймер обратного отсчёта, визуальное расписание, жетоны, ориентиры на полу — обручи или следочки, показывающие, где стоять и куда прыгать, — и заранее подготовленные поощрения. Диагностику имеет смысл проводить не на первой встрече, а после адаптации ребёнка к условиям зала.

Двойная система оценки. Результат каждой пробы фиксируется дважды: количественно в своих единицах (сантиметры, секунды, число повторов) и качественно — баллом за объём необходимой поддержки: 0 — не выполняет, 1 — выполняет с полной поддержкой, 2 — с частичной, 3 — самостоятельно. Это ключевой приём для детей, у которых количественный результат долго остаётся нулевым: переход от «не выполняет» к «выполняет с полной поддержкой» — это видимое изменение, которое обычный тест не зафиксирует. Дополняется оценка анкетированием родителей о повседневных двигательных навыках — от удержания ложки и расчёски до подъёма по лестнице без опоры и перешагивания препятствий на улице.

Ограничения

Авторы прямо называют ограниченность доказательной базы в этой области и планируют исследования квази-экспериментального дизайна, доработку инструмента за счёт показателей техники выполнения и разработку критериев оценки с учётом конституциональных особенностей детей.

Отдельно стоит сказать о приведённом в статье примере интенсивного курса. Это описание одного случая: улучшение показателей по ряду проб и повседневных навыков после восьми ежедневных занятий зафиксировано, но без группы сравнения и при том, что первый замер делался у ребёнка, только адаптирующегося к залу и процедуре. Авторы аргументируют, что при краткосрочных интенсивных воздействиях фактор случайности играет меньшую роль, чем при длительных программах, — этот довод не снимает ни эффекта привыкания к процедуре, ни вклада параллельных занятий, поэтому вывод об эффективности программы по такому примеру не делается. Сами авторы отмечают и обратную сторону коротких курсов: достигнутый эффект часто снижается после прекращения занятий.

Источники