Обзор разбирает терапию благополучия Дж. Фавы — краткосрочную стратегию на 8—20 сессий, построенную на шестикомпонентной модели психологического благополучия К. Рифф и нацеленную не на устранение симптомов, а на достижение эутимии, то есть баланса психических сил. Собраны результаты исследований эффективности: профилактика рецидивов депрессии, терапевтическая резистентность, отмена антидепрессантов, циклотимия, генерализованное тревожное расстройство, ПТСР, соматические заболевания, а из неклинического применения — адаптация первокурсников, качество сна, профилактика аддиктивного поведения у подростков и снижение страха смерти у пожилых. Обзор не описывает процедуру поиска литературы и опирается преимущественно на отдельные небольшие испытания, поэтому его итоговая формулировка о доказанной эффективности сильнее, чем приведённая в нём доказательная база.
Практические выводы
- Цель терапии смещена с «больше положительных эмоций» на эутимию — баланс между положительными и отрицательными состояниями и устойчивость к стрессу.
- В итальянском РКИ со школьниками через полгода в группе терапии благополучия снизились частота употребления алкоголя и склонность к интернет-зависимости.
- Эффект оказался зависим от исходного уровня: при ПТСР терапия превосходила обычное лечение только у людей с низким исходным благополучием.
- Первокурсники медицинского вуза в РКИ быстрее адаптировались к обучению и давали большее снижение симптомов тревоги и депрессии, чем группа плацебо-контроля.
- Форматы расширяются: от индивидуальной работы к групповой, компьютеризованной и мобильным приложениям.
Терапия благополучия: краткосрочная стратегия, выросшая из профилактики рецидивов депрессии и дошедшая до школьных программ профилактики зависимостей
Авторы: Золотарева А.А.
Оригинал: Терапия благополучия: обзор исследований, оценивающих эффективность и перспективы развития позитивной психотерапевтической стратегии
Год и выпуск: 2024, № 4
Кому и для какого вопроса пригодится
Психологу, который интересуется подходами, работающими не с симптомом, а с ресурсом, — при ответе на вопрос, что стоит за словами «позитивная психотерапия» и есть ли под ними проверенные результаты. Обзор описывает конкретную школу с историей, структурой и корпусом исследований эффективности, и потому годится как ориентир при выборе направления обучения или при чтении литературы о благополучии.
Для работы в образовании прямого применения у терапии благополучия нет: это психотерапевтический метод, требующий соответствующей подготовки, и в перечисленных исследованиях его ведут клинические специалисты. Практически интересен один сюжет — школьное исследование, где терапия благополучия сработала как профилактика аддиктивного поведения у подростков, и данные о её применении для адаптации первокурсников.
Что именно изучали
Обзор зарубежных исследований теоретических и практических аспектов терапии благополучия (well-being therapy). Процедура поиска литературы, базы, ключевые слова, критерии включения и число отобранных публикаций в статье не описаны — структура задана тематически: теоретические основы, структура терапии, техника когнитивной реструктуризации, клиническое применение, неклиническое применение, перспективы развития.
Происхождение метода прослежено от идеи 1950-х годов о том, что целью психотерапии может быть повышение личного комфорта и самоэффективности, и от позиции М. Яхода, возражавшей против сведения психического здоровья к отсутствию заболеваний. В 1990-х итальянский психиатр Дж. Фава, занимавшийся рецидивами депрессивных расстройств и их связью с остаточными симптомами, предложил направлять психотерапию депрессии не на снижение тяжести симптомов, а на повышение психологического благополучия пациентов, и построил метод на модели благополучия К. Рифф с шестью компонентами: управление окружающей средой, личностный рост, цель в жизни, автономия, самопринятие, позитивные отношения с окружающими.
Позже цель метода была переформулирована как достижение эутимии — баланса психических сил, при котором человек адаптирует благополучие к меняющимся потребностям, устойчив к стрессу и понимает, как нынешние чувства и действия скажутся на будущем благополучии. Признаков эутимии три: отсутствие клинически диагностируемых нарушений настроения (при наличии их в анамнезе — полная ремиссия), положительный аффект с восстановлением сил после сна и отдыха, и психологическое благополучие как гибкость и интеграция психических ресурсов. Тем самым метод отказался от погони за исключительно положительными эмоциями.
Что обнаружили
Терапия описана как краткосрочная: от 8 до 20 сеансов по 45—60 минут, три последовательных этапа. На подготовительном клиент учится замечать и фиксировать эпизоды благополучия в повседневной жизни. На основном выявляются мысли, убеждения и модели поведения, которые обрывают эти эпизоды, и терапевт работает с ними в логике, близкой к рационально-эмоциональной и когнитивной терапии, но с фокусом на благополучии, а не на симптомах. На завершающем используется когнитивная реструктуризация с опорой на шестикомпонентную модель, а для самонаблюдения клиента обучают оценивать своё состояние по шкале психологического благополучия К. Рифф. Отмечено, что по ходу терапии у клиента может возникнуть амбивалентное отношение к благополучию — одновременно страх и ожидание позитивных переживаний.
Изначально индивидуальный метод перешёл и в групповой формат, где обмен опытом ускоряет результат, а в последние годы разрабатываются компьютеризированные форматы и мобильные приложения.
Клинические результаты в обзоре собраны по задачам. В профилактике рецидивов депрессии терапия благополучия оказалась эффективнее когнитивно-поведенческой терапии в работе с остаточными симптомами и давала более выраженный рост благополучия. При терапевтической резистентности: в лечении нервной анорексии эффективнее КПТ, при паническом расстройстве — эффективнее и пароксетина, и КПТ. Для снижения рисков синдрома отмены антидепрессантов описан трёхмодульный протокол: объяснительная терапия, КПТ и завершающий модуль терапии благополучия. При остром коронарном синдроме сочетание терапии благополучия и модифицированной КПТ превзошло клинический менеджмент по тяжести депрессии, благополучию и ряду биомаркеров. При циклотимических расстройствах комбинация с КПТ дала снижение тревоги и частоты перепадов настроения, сохранявшееся через год и два года наблюдения. При генерализованном тревожном расстройстве сочетание КПТ с терапией благополучия было эффективнее, и эффект держался год. При системном склерозе пациенты сообщали о более высоком благополучии и меньшем дистрессе, чем те, кто проходил только плановые осмотры.
Самый показательный результат — по ПТСР, и он условный: терапия благополучия превзошла обычное лечение по благополучию и посттравматическому росту только у взрослых с низким исходным уровнем психологического благополучия; при высоком исходном уровне преимущества не было ни по симптомам ПТСР, ни по благополучию и росту.
Неклинические применения описаны четырьмя исследованиями. Рандомизированное контролируемое испытание с первокурсниками медицинского университета: быстрее росли адаптация к обучению и благополучие, сильнее снижались симптомы тревоги и депрессии по сравнению с группой плацебо-контроля. Онлайн-исследование периода пандемии: терапия благополучия в дополнение к гигиене сна дала лучшее самочувствие после пробуждения и больший рост благополучия, при этом стресс, тревога и бессонница снизились в обеих группах. Итальянское РКИ со школьниками с тремя группами (терапия благополучия, вмешательства по изменению образа жизни, контроль): через шесть месяцев в группе терапии благополучия снизились частота употребления алкоголя и склонность к интернет-зависимости по сравнению с контролем, а частота употребления каннабиса — и по сравнению с психообразовательной группой. Квазиэксперимент с пожилыми: восемь полуторачасовых сеансов терапии благополучия, как и терапии принятия и ответственности, дали значимое снижение страха смерти по сравнению с контролем.
Перспективы развития метода авторы обзора перечисляют шестью пунктами: расширение клинических показаний (в том числе расстройства шизофренического спектра и работа с людьми, имеющими суицидальные мысли), расширение неклинического применения (спорт, поддержка медицинских работников, профилактика выгорания учителей, академическая вовлечённость студентов), применение при соматических и психосоматических заболеваниях, включение техник других направлений КПТ, встраивание инструментов терапии благополучия в иные подходы и, наконец, поиск механизмов эффекта — от серотонина, кортизола и маркеров воспаления до социальной поддержки.
Что из этого следует — и не следует
Содержательный вклад обзора — показать, что «работа на благополучие» может быть не лозунгом, а структурированным протоколом с измеримой целью, и что этот протокол проверяли в сравнении с активными альтернативами, а не только с ожиданием. Полезен и сам поворот от максимизации положительных эмоций к балансу: терапия благополучия в нынешнем виде не обещает клиенту постоянного хорошего самочувствия.
Что осторожно можно взять школьному психологу: сюжет с итальянским РКИ показывает, что подход, работающий с ресурсами, а не с запугиванием последствиями, даёт эффект в профилактике употребления у подростков там, где психообразование его не даёт. Это основание интересоваться направлением, но не основание переносить протокол: описания программы, её объёма, состава и численности групп в обзоре нет.
Чего обзор не даёт и что в нём переоценено. Процедуры поиска литературы нет, поэтому неизвестно, все ли релевантные исследования учтены и не остались ли за кадром отрицательные результаты. Почти каждое направление подкреплено одним исследованием, численность выборок и размеры эффектов не приводятся ни разу, оценки качества испытаний нет. На этой базе итоговая формулировка заключения — что эффективность терапии благополучия доказана и что она «с доказанной эффективностью» решает неклинические задачи — сильнее, чем сами приведённые данные: набор отдельных испытаний, часть из которых выполнена группой создателя метода, не равен доказанной эффективности, и в тексте это расхождение не оговорено.
Результат по ПТСР прямо предостерегает от универсального применения: там, где благополучие исходно не снижено, преимущества метода не обнаружилось. Разделы о перспективах — это предположения исследователей о том, где метод мог бы пригодиться, а не данные о его работе в этих областях; в частности, применение при расстройствах шизофренического спектра и при суицидальных мыслях обозначено как гипотеза, опирающаяся на связь благополучия с другими показателями.
Наконец, о границах профессии: терапия благополучия — клинический психотерапевтический метод, который в описанных исследованиях ведут подготовленные специалисты. Приведённое в статье описание этапов даёт представление о логике подхода, но не является инструкцией и не заменяет обучения; работа с депрессивными, тревожными и посттравматическими состояниями остаётся вне компетенции педагога-психолога и требует направления к профильному специалисту.